ある工場では、第１工程から第３工程まで、順番に製品が流れていきます。
第１工程は設備が加工しますが、材料を投入するのは人手で行われていました。そこで加工されたものが次の第２工程に流れていきます。２つの工程は、ベルトコンベアでつながれていました。第２工程のすぐ後には第３工程がありますが、これは機械だけで加工します。

ところがこの機械の調子が悪く、しばしば止まってしまいます。そばには第２工程の作業者がいるので、すぐに気が付いて設備を調整します。そうすると再び動き出します。この機械調整作業を第２工程の作業者がしなくてはならないので、どうしてもスピードが遅くなります。自分の作業エリアを離れて作業をしているからです。
そうすると第１工程から流れてくる製品が、ベルトコンベアの上に溜まってしまいます。第１工程の作業者は製品が流れていかないので、加工をすることができません。

そうするとどういうことが起きるかというと、第１工程の作業者がペース調整を始めるのです。さらに後ろの工程の様子を確認するために、しばしば第２工程まで行って状況を把握します。第２工程の状況を知らずにどんどん加工すると、ベルトコンベアが一杯になって最後には落下してしまうからです。
そのようなことを行うわけですから、第１工程のパフォーマンスは当然落ちてきます。仮に、第２工程以降が調子が良くても、様子を見に行くことを止めません。なぜなら状況が分からないからです。そうすると逆に第２工程に待ちが生じてしまいます。

この場合、様子を見に行くことをやめて、モニターの取り付けと、ブザーによる合図、製品のバッファゾーンを設けることでロスを無くすことができました。
半ば習慣化している価値を生まない行為は、それをムダであると認識して、改善によりなくすことが必要です。